糖尿病

糖尿病

Diabetes

糖尿病外科治疗

一、前言

  糖尿病是危害人类健康的重要疾病。目前中国糖尿病患者有000多万,到200年患病人数将翻番。糖尿病患者致残和死亡率高2-3倍。心脑血疾病高23倍,失明10倍,下肢溃疡及截肢高20倍。因此糖尿病已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病,是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题

       

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二、糖尿病病因:

       1.遗传因素:

        1型或2型糖尿病均存在明显的遗传异质性。糖尿病存在家族发病倾向,1/4~1/2患者有糖尿病家族史。临床上至少有60种以上的遗传综合征可伴有糖尿病。1型糖尿病有多个DNA位点参与发病,其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。在2型糖尿病已发现多种明确的基因突变,如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。

       2.环境因素:

   进食过多,体力活动减少导致的肥胖是目前糖尿病的治疗策略包括传教育、控制饮食、运动口服降糖药或使用胰岛素、自我监测等,但是由于它们自身的缺陷、不良反应、费用及需要终生维持等原因,以致患者的依从性差,很难将血糖及糖化血红蛋白控制在正常水平。因此研究糖尿病的发病机制及治疗策略一直是广大医务工作者的个重要课题。

三、临床表现:

        1.多饮、多尿、多食和消瘦严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状,多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。

        2.疲乏无力,肥胖多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖,若得不到及时诊断,体重会逐渐下降。

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二、减肥手术的意外发现

      上世纪50年代,减肥手术开始用于治疗肥胖症,最初的临床观察发现,伴随糖尿病病情明显改善,肥胖术后胰岛素症患者使用量减少,但是这一现象并未引起重视。1980年, 美国北卡罗来纳大学的WalterPories开始第一次为患者施行胃旁路手术,而这例患者伴有严重的2型糖尿病。在施行3例这样的手术后,他立即留意到患者术后不再需要胰岛素进行治疗糖尿病了。而家庭医生也确认了他发现的这个暂时现象:每个病人的糖尿病消失了,甚至出现在这些患者体重明显变化之前。Walter Por ies确信这位家庭医生搞错了,并说“你这个家伙搞错了,2型糖尿病是不治之症”。在第4例患者之后,他和一位内分泌科医生将患者的血液进行检查,血糖水平明显下降了,但他们仍固执地认为是检验中心的工作人员搞错了。(“如果你是一位医生, 你可能将自己的错误归结到他人身上。”WalerPories解释到)。在相当多的患者身上的糖尿病症状消失,WalterPor ies开始相信这是真的。然而,糖尿病能够被外科手术逆转这个观点又是多么古怪可笑的。他没有选择挑战公众,而是改为对患者进行长期跟踪,1995年,他在世界著名医学杂志Arale of Surgery. 上报道了146例行胃旁路手术并伴有2型糖尿病的肥胖症患者,经过14年的回访,其中121例(831) 2型糖尿病治愈。 这个结果不论是在过去还是在今天优于其它的治疗2型糖尿病的方法。随后,2003年Schaer研究小组报道了1160例肥胖症患者实施腹腔镜胃旁路手术LRYGBP)的临床研究,其中240例患者伴有2型糖尿病,术后治愈率达83%,有效率高达95% Poried 等还细致描述了一位妇女术前每日需用92.胰岛素,空腹血糖仍高达27 5mol/L GP术后第一 天,其血糖已降为15. bmol,仅需BU胰岛素,其后血糖始终保持正常,不再需要胰岛素或饮食限制。

      目前美国及欧洲已经广泛采用胃旁路手术治疗T2M,尤其是对伴有肥胖症的患者。我国目前已经开展胃旁路手术治疗糖尿病数千例,取得了满意疗效,文献报道2型糖尿病有效率达到6以上。 手术方式详见腹腔镜下胃旁路术LRYGBP )。

治疗机理:胃旁路手术后胃肠激素的改变是其活疗2型糖尿病的主要机制,即肠胰岛轴学说。

目前主要存在两种假说:

      (1前肠学说这种学说认为,胃旁路手术后,减少或停止对近端小肠璧上存在的K细胞释放葡萄糖依赖性促胰岛素(GIP),从而解除了胰岛素抵抗,2型糖尿病获得长期的治愈。

      (2)后肠学说:这种学说认为,青旁路手术后未消化或部分消化的食物及早进入未端回肠,从而刺激远端回肠上皮细胞分泌胰血糖素样肽-1(GLP-1 ), 进而引起胰岛素细胞分泌胰岛素增加,血糖降低,与此同时,GLP-1还会计 加胰岛素的基因表达和胰岛素前体的合成,促进细胞生与抑制调亡。

哪些患者适宜接受这种手术?

胃旁路手术的纳入标准:

       1、 符合2型糖尿病诊断标准;

       2、胰岛素功能病史<15年,年龄<75岁 ;自愿接受胃旁路手术并签署同意书。其中伴有肥胖癌及代谢紊乱综合症(如心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合症)

胃旁路手术的排除标准:有下列情况之一者:

       (1) 血清胰岛素抗体(ICA)或谷氨酸脱羧酶酶抗体(GADA阳性自身免疫性糖尿病患者

        (2) 堂腹血清胰岛素或餐后2h血清胰岛素低于正常值者( < 20mol/L

        (3)心衰、 全身感染未有效控制者、脑血管意外患者

   

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典型病例

      44岁的马女士是家住甘肃省临夏市的2子3女的妈妈   因为生活习惯的缘故, 马女士的体重就升到了140斤,   而马女士的身高只有1500m, 同时还合并有2型糖尿病。看着天天走样肿的身体, 马女士越来越自卑,再加上2型糖尿病无法控制,每天要注射胰岛素60u (早、中、晚各20u)来维持,即便这样马女士血糖仍可达36mmo1/L之高,马女士感觉生活失去了希望。

  这一个偶然的机会,马女士得知我院张掖圣德医院)腹腔镜微创手术可能治愈肥胖症合并2型糖尿病, 家住甘肃临夏的她 与家属沟通后抱着试一 试的心态来到我院。 入院测得随机血德35 Gmol/L, 入院后由院长亲 自带领团队评估患者,并与相关知名专家远程会诊后决定为马女土施行手术;于2018年01月3日在我院(张掖圣德医院)行手术治疗,术后停用胰岛素注射。术后3天血糖已降至6 Ommol/L (空腹血糖),马女士及其家属高兴的不得了,术后7天患者在未注射胰岛素、未服药的情况下血糖平稳控制在6 Qmnol/L左右。术后7天患者痊愈出院术后30天患者来院复查,测得空血糖5 3molL 餐后两小时血糖68mmol/L,体重也成功降至124斤。患者激动地说“不知道该怎么感谢圣德医院, 是圣德医院让我重新做了人”。

  我院微创外科受亚洲著 名内分泌代谢外科专家、 广州暨南大学润良微创外科研究所、 暨南大学华侨医院副院长王存川教授的鼎力支持,目前成功开展腹腔镜胃旁路手术治了疗2型糖尿病肥胖症项目。 欢迎糖友、胖友来我院咨询就诊。


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